新型降糖药物外科手术2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ加速力荐《SGLT2药物和GLP-1特异性抑制疗程学龄前2标准型高腹水的病理系统化最新》解读［J］. 之近现代专科现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：近现代大学特罗斯季亚涅齐所医院

因特网原作者：李舍予，副教授，工商管理深入研究生恩师

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近年来，钠-葡萄糖协同转运亚基2（SGLT-2）药物和十二指肠高体温素样肽-1（GLP-1）特异性抑制作为两种新标准型降糖药物，被多项大样本高精确度结果显示试验证实其独立于降糖作用的冠心病及十二指肠脏脏保护作用。在此背景下，BMJ新闻周刊社、国际最新制定机构MAGIC事实生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与近现代大学特罗斯季亚涅齐所医院一同发起针对全球2标准型高腹水病患病者的《SGLT2药物和GLP-1特异性抑制疗程学龄前2标准型高腹水的病理系统化最新》（以下缩写加速力荐）制定。该最新依据BMJ加速力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范程序中，以病患病者意义为最新角度看，开则会来自全球十余个国家所内分泌、十二指肠脏内、专科现代医学、老年现代医学等病理现代医学专家和分析方法历史学者统一指挥病理缺陷拟定就诊疗策略，并与国际顶级事实合成设计团队收集最佳循证现代医学事实。该最新的高度GIS的事实和力荐呈现辅助工具为病理系统化之中的医患病一同对政府透过了意味著，而这些辅助工具和贴近病理的对政府种系统恰意味著对我国专科内科医生的2标准型高腹水就诊疗透过强于调的努力。

1、加速力荐对SGLT-2药物和GLP-1特异性抑制常用的要求

本加速力荐原则上于病理内科医生接就诊学龄前2标准型高腹水病患病者时，权衡是否是启用SGLT-2药物和GLP-1特异性抑制的病理情节。在加速力荐之中，这两种药物的并不无需要不再依赖于体温或糖类胆红素水平，而在于时间延迟冠心病及十二指肠脏脏癌症安全性，根据病患病者5年将近引发冠心病、十二指肠脏脏癌症及死亡安全性完成得出结论，全面性推论口服。加速力荐强于调，可不优先选用经本地文献资料验证的满足病理只能的2标准型高腹水安全性得出结论模标准型完成时间延迟安全性评估（例如我国可参见China-PAR模标准型）。而当没有更加适合的安全性得出结论模标准型或模标准型不可用（如China-PAR模标准型计算相当复杂，如无辅助工具努力很难在门就诊情节采用）时，加速力荐根据病理内科医生习惯，制定了CE安全性分层。

无基本糖尿病症及慢性十二指肠脏脏病，且心十二指肠脏凶险考量较少（不更少3个）

无基本糖尿病症及慢性十二指肠脏脏病，且心十二指肠脏凶险考量较少（3个以上）

已病患基本糖尿病症（有数冠心病或卒之中），且无慢性十二指肠脏脏病〔有数测算十二指肠脏小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白亚基排泄部将≥30 mg/24 h或尿白亚基肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患慢性十二指肠脏脏病，且无糖尿病症

同时病患糖尿病症和慢性十二指肠脏脏病

心十二指肠脏凶险考量有数老年人（年纪>60岁）、男性、高危本地人（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、冠心病或十二指肠脏脏癌症家族史、将要吸烟、内分泌异常、体温掌控不很好及腹水掌控不很好。其之中内分泌、体温和腹水掌控不很好可参见如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或脂亚基胆固醇（HDL-C）6.5%为体温掌控不很好，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水掌控不很好。

加速力荐对于无基本糖尿病症及慢性十二指肠脏脏病的2标准型高腹水病患病者根据是否是更少3个心十二指肠脏癌症凶险考量完成拆分：≤3个心十二指肠脏凶险考量的两组个人主义于那些不具最低心十二指肠脏安全性的2标准型高腹水病患病者，而>3个凶险考量的两组愈来愈个人主义于那些心十二指肠脏安全性略高于最低安全性，却低于心十二指肠脏癌症二级公共卫生的病患病者。

在确认人群后，加速力荐分别给出5条力荐意愿：

在无基本糖尿病症及慢性十二指肠脏脏病且心十二指肠脏凶险考量较少的2标准型高腹水病患病者之中，在权衡是否是加用SGLT-2药物或GLP-1特异性抑制时，可不与病患病者确实提问其安全性和预见，但不如前所述力荐SGLT-2药物或GLP-1特异性抑制（微力荐）。

在无基本糖尿病症及慢性十二指肠脏脏病且心十二指肠脏凶险考量较少的2标准型高腹水病患病者之中，可不与病患病者确实提问安全性和预见，力荐权衡常用SGLT-2药物（微力荐），而不如前所述力荐GLP-1特异性抑制（微力荐）。

在患病有冠心病或十二指肠脏脏基本癌症之一（而非同时患病糖尿病症或慢性十二指肠脏脏病）的病患病者之中，可不与病患病者确实提问安全性和预见，力荐权衡常用SGLT-2药物或GLP-1特异性抑制之一（微力荐）。

在同时患病有冠心病及十二指肠脏脏基本癌症的病患病者之中，如前所述力荐SGLT-2药物（强于力荐），在与病患病者确实提问安全性和预见后，也可力荐权衡常用GLP-1特异性抑制（微力荐）。

当病患病者无需在SGLT-2药物和GLP-1特异性抑制之间得出结论并不无需要时，权衡到GLP-1特异性抑制的安全性及预见，尤其是其给病患病者所引致的常用承担（现今我国主要医保报销范围内的GLP-1特异性抑制多为每日1~2次皮下注射），愈来愈个人主义于常用SGLT-2药物，但该决定举例来说只能在与病患病者确实提问安全性和预见后得出结论（微力荐）。

“强于力荐”指干涉（这里指两种新标准型降糖药物）所助长的安全性和预见的不同相当明确，明显支持口服（或不口服），在大多数情况大多数病患病者均则会并不无需要常用（或不常用）该干涉。这时，病理内科医生仅有无需单纯解说口服的用意、安全性和预见以及无需注意到无需。仅有当病理内科医生推测一些特殊情况，或病患病者尤其提出一些合理的顾虑时，意味著不提议该力荐意愿。

“微力荐”则指干涉所助长的安全性和预见并非十分明确，其相比较相异。例如有些病患病者对终末期肝癌慢性透析的社则会生活状态尤其不能接受，而对死亡的忠诚度反而愈来愈高。同时另一些病患病者则相反。这种不同被称为病患病者的意义观或偏好。这时，只能病理内科医生将药物的安全性和预见信息合道德地获知病患病者，使其在内科医生的指导下道德地得出结论符合自己决定。这一每一次被称为医患病一同对政府——内科医生在这一每一次之中除了关切病患病者的对政府本身，切勿要认真询问病患病者得出结论这一对政府的理由，确保病患病者得出结论的对政府确实道德，而非基于不确实信息或特殊心态。

SGLT-2 药物和 GLP-1 特异性抑制病理可不用路径

2、病理内科医生如何完成病理对政府 当病理内科医生权衡是否是在学龄前2标准型高腹水病患病者之中加用SGLT-2药物或GLP-1特异性抑制之中的一种时——尤其是当体温掌控不佳，或病情显现出来转变时（如新病患了冠心病或推测尿白亚基排泄部将上升或eGFR下滑）——病理内科医生可不确实权衡启用这两种药物的安全性和预见。预见层面： （1）SGLT-2药物对病患病者所助长的预见有数死亡、非致死性心肌梗死、十二指肠脏衰竭（只能透析）、因心力衰竭住院和导致高体温的安全性降低，同时意味著助长近2 kg的体精确度下滑。 （2）GLP-1特异性抑制的预见与SGLT-2药物相似，但对心力衰竭住院的保护较微，而愈来愈意味著增大非致死性卒之中的安全性，体精确度平均值增大约1.5 kg，社则会生活精确度也有一定提升。 安全性层面： （1）SGLT-2药物也意味著加剧生殖道病毒感染安全性成倍上升，男性生殖道病毒感染通常为龟头炎，而在女性为阴道炎。 病理内科医生可不确实评估常用该药物后引发生殖道病毒感染的安全性，并提前结束采取防范措施。 例如保持每天不少于1次的则会阴部清洁。 如果引发疑似生殖道病毒感染的表现，不容忽视，可不及时到所医院就就诊。 （2）常用SGLT-2药物的病患病者也有很小的几部将引发高腹水结节病酸之中毒。 可不注意到SGLT-2药物之外的结节病或结节病酸之中毒，病患病者体温通常无明显升高（随机体温<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会引致导致受到影响。 但可不注意到提醒病患病者因胃肠道癌症显现出来腹泻、呕吐等不适，或只能术前禁食禁饮，则只能根据情况权衡是否是无需暂停SGLT-2药物的常用，或适当风险评估血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因体温不高而排除结节病的意味著性。 一旦引发血酮或尿酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病患病者基本的碳水化合物营养。 但在权衡到SGLT-2药物之外结节病或结节病酸之中毒引发安全性很低，且很少引致导致后果，因此对于大多数低安全性病患病者无无需增大SGLT-2药物的常用。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2药物意味著引致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患病者上升截肢的安全性，但在本加速力荐之外的系统赞赏之中并未得到证实，现今尚不足以影响病理对政府。 （4）2标准型高腹水病患病者常用GLP-1特异性抑制的主要顾虑为引发不能耐受的导致胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性抑制之外胃肠道不良反可不意味著通过增大进食，进而改善病患病者减重和降糖的疗效，但病理内科医生在消除病患病者对口服后引起进食增大而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视影响病患病者社则会生活精确度的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分病患病者意味著引致比高腹水本身愈来愈大的痛苦。 （5）加速力荐之中GLP-1特异性抑制的力荐位置略低于SGLT-2药物的 一个最主要原因是由于皮下注射所致的常用承担。 本加速力荐在平衡安全性和预见时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性抑制完成的。 每周1次皮下注射则会可显著增大2标准型高腹水病患病者对皮下注射制剂的反感。 当然，这些权衡在病患病者之中普遍存在高度异质性，基本对政府时可不在确实了解病患病者的想法后一同得出结论对政府。 （6）以往深入研究曾提出GLP-1特异性抑制意味著与十二指肠腺炎、十二指肠腺癌、胆道癌症和甲状腺滤泡细胞癌的安全性上升有关，但这些不良事件引发部将很低，且未被高精确度系统赞赏证实。 3、如何常用加速力荐

加速力荐的网页版本针对病理内科医生不仅有透过了GIS总结辅助工具（visual summary），还透过了常用医患病一同对政府的MATCH-IT交互辅助工具（）。病理内科医生在打算向病患病者力荐SGLT-2药物或GLP-1特异性抑制时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具加速键入最新力荐意愿及其依据。这些辅助工具直观易懂，病理内科医生常用时不必像阅读传统意义最新一样，只能把基本的力荐内容及病患病者潜在的安全性和预见烂熟于心，而后再完成病理系统化。这些辅助工具尤其更加适合投身于非高腹水专科的专科内科医生和普通内科内科医生。

当病理内科医生在门就诊或手术室接就诊某一病患病者时，首先确定目标人群定义，随后聚焦到完全一致的力荐条目。病理内科医生可以加速阅读针对该病患病者的力荐意愿，如只能完成医患病一同对政府可以浏览下面的事实文献资料（evidence profiles），查看常用或常用这两种药物之一所完全一致假设的安全性和预见。随后的异化权衡（individual consideration）之中有数了关键系统化要点（practice issue），援引病理内科医生在常用之中的基本无需注意到和常用小技巧。如努力通过该加速力荐完成医患病一同对政府，还可以全面性浏览网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICappSDK完成最新键入。该SDK可以键入最新摘要，其之中的深入研究事实（research evidence）辅助工具可以透过完整的事实文献资料。而对政府辅助（decision aids）辅助工具可以努力病患病者愈来愈短时间愈来愈容易的理解其是否是启口服物所助长的安全性和预见，上升医患病沟通效部将，使在门就诊就诊间或手术室床旁付诸高腹水口服的医患病一同对政府已是意味著。

4、如何看待糖类胆红素和体温掌控 该加速力荐和近年来多项病理系统化最新之中所采用的“基于时间延迟安全性的对政府种系统”之中，糖类胆红素和体温风险评估助长的努力更加有限。在该加速力荐之中，体温掌控不满意仅有作为心十二指肠脏癌症的凶险考量之一，常用拆分无基本糖尿病症及慢性十二指肠脏脏病病患病者的时间延迟安全性定义。那么，糖类胆红素和体温掌控是否是就不最主要了呢？这个缺陷要从两层面回答。 一层面，糖类胆红素“达标”（或称达到异化掌控目标）作为高腹水疗程可行性并不无需要依据的独立性确实被微化了。糖类胆红素近年来已已是高腹水管理之中最安定反可不体温长期掌控的最主要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病患病者最主要的起始站（patient-important outcome，PIO），仅有当依赖于PIO时才则会依靠替代起始站完成病理对政府。随着大量高腹水冠心病拮据深入研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2药物和GLP-1特异性抑制已有大量PIO的事实，且并没有推测糖类胆红素或其他掌控指标对其疗效普遍存在显著影响。因此，现今所采用的“基于时间延迟安全性”的疗程策略在循证现代医学上相比基于糖类胆红素的对政府愈来愈为简单。如果从历史的心态看待高腹水的风险评估指标，从基本上的尿糖、空腹体温到现在的糖类胆红素，其病理意义均不具最终目标。这些替代起始站的意义本身是现代医学深入研究根据其与PIO的之外性赋予的，而随着人类对现代医学和生物学认识的不断促使，这些替代指标将不断增量，直到PIO可以直接指导病理对政府。病理内科医生和病患病者可不随时意识到2标准型高腹水的疗程用意是通过公共卫生败血症改善病患病者的社则会生活精确度，延长病患病者年限，体温掌控本身仅有是一种目的，而并非2标准型高腹水的疗程用意。 另一层面，PIO为导向的病理对政府现阶段可以让糖类胆红素中止历史舞台吗？答案显然是否是定的。本加速力荐之中，仅有权衡到冠心病、高血压、心力衰竭和十二指肠脏脏等替代起始站，而并没有权衡到高腹水的脑部受到影响、眼底受到影响、高腹水之外病毒感染和高腹水的急性败血症。这些高腹水败血症的防治并非不最主要，但仍依赖于一些PIO导向的事实，而在该加速力荐之中无法体现。权衡到糖尿病症及慢性十二指肠脏脏病为高腹水最最主要的癌症承担来源，在根据该加速力荐启用或不启用SGLT-2药物和GLP-1特异性抑制后，仍无需检查糖类胆红素和体温掌控情况，并参见其他病理系统化最新是否是启用其他降糖药物或十二指肠岛素。 5、其他口服无需注意到 加速力荐还解说了其他系统化要点（practice issue）。例如，常用SGLT-2药物时可权衡多饮水，以避免耳鸣和公共卫生硫酸。根据美国药品药品监督管理局（FDA）受理原则上，恩格列净不可不常用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患病者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不可不常用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患病者。如病患病者已有十二指肠脏功能衰竭或已在接受透析则不可不继续常用SGLT-2药物。GLP-1特异性抑制可不注意到在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃以下保存）。 SGLT-2药物和GLP-1特异性抑制单独常用均不引起低体温，但如与其他普遍存在低体温安全性的药物（如十二指肠岛素或磺脲类）联用时意味著则会有低体温安全性。因此，在体温达标或接近达标的2标准型高腹水病患病者之中启用两种药物之一，则可不注意到将有潜在低体温安全性药物的剂量增大20%~50%，或转化为相对低强于度的疗程。 6、总结 SGLT-2药物和GLP-1特异性抑制可以有效降低学龄前2标准型高腹水病患病者的糖尿病症及慢性十二指肠脏脏病安全性，但也普遍存在潜在的安全性和口服承担。病理内科医生可不确实权衡病患病者的实际情况及合理偏好，一同制定符合病患病者的个性化可行性。2021年5月新颁布的《SGLT2药物和GLP-1特异性抑制疗程学龄前2标准型高腹水的病理系统化最新》BMJ加速力荐为我国专科内科医生在病理系统化之中选用这两种药物透过参见，并可作为医患病一同对政府的辅助辅助工具。

专家简述

李舍予，现代医学博士，近现代大学特罗斯季亚涅齐所医院内分泌代谢科副教授，工商管理深入研究生恩师。重庆市学术界和新科技带头人后备人选（第十三批），近现代大学特罗斯季亚涅齐所医院之近现代循证现代医学之中心循证赞赏与加速最新深入研究室副部长/之近现代MAGIC之中心执行负责人，之中华高腹水学则会糖尿病与高腹水学组委员，重庆市公共卫生现代医学则会内分泌代谢性癌症指导性校友则会副部长委员，重庆市现代医学则会心身现代医学专委则会委员，重庆市中医师Association内分泌代谢科中医师校友则会秘书，重庆市医促则会甲状腺及甲状旁腺癌症专委则会副主席，重庆市医促则会高腹水及代谢性癌症专委则会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术界期刊编委，《之近现代专科现代医学》新闻周刊青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中英文学术界期刊审稿人。主持重大项目、重庆市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一原作者或因特网原作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术界期刊发表论文数十篇，曾作为病理主席牵头制定国际高腹水病理系统化最新。

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总编 | 张小龙